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必看容易误诊的肺栓塞
肺栓塞是一种极易误诊、漏诊的疾病，这些年，此种疾病发病越来越不典型，很少有胸痛、咯血、晕厥典型三联征的肺栓塞。下面我把自己这几年诊治的几例有特殊意义的肺栓塞整理出来，与大家分享。
第一例明确诊断的肺栓塞
患者，女，65岁，左下肢静脉炎1个月，医院住院治疗，下肢制动一周，现因发生胸闷1天，急来我院，我接诊了此患者。
心内科的医生都会首先考虑胸闷是由肺栓塞引起，因为患者有明确的下肢制动病史，制动后发生胸闷。入院后行肺血管CTA检查，证实了肺栓塞的诊断，左右肺动脉主干可见明确的血栓影。这是年我所明确诊断的第一例肺栓塞。
但是目前很多肺栓塞没有明确的下肢深静脉血栓病史，接诊医生容易忽略此疾病，很容易造成误诊、漏诊。下面就是几例没有下肢深静脉血栓病史的肺栓塞。
疑诊肺栓塞死亡一例
患者，女，73岁，以“胸闷5天”为主诉来院，从急诊科收住我科，入院查体没有发现阳性体征，入院后给患者吸氧、心电监护，差血气是低氧血症，诊断考虑为肺栓塞，给予抗凝及活血化瘀药物应用。接下来就是不幸的事情，患者早晨7点入院，下午3点突然发生猝死，值班医生亲眼目睹了患者的发生猝死的经过，患者正在与值班医生交谈，突然就发生呼吸心跳停止，尽管立即积极抢救也没有挽回患者生命。
这是年我所怀疑肺栓塞，突发猝死的一例患者，医院还不能行肺血管CTA检查，只是通过患者的胸片、血气分析和症状怀疑肺栓塞。
疑诊肺栓塞死亡一例
患者，女，73岁，以“胸闷5天”为主诉来院，从急诊科收住我科，入院查体没有发现阳性体征，入院后给患者吸氧、心电监护，差血气是低氧血症，诊断考虑为肺栓塞，给予抗凝及活血化瘀药物应用。接下来就是不幸的事情，患者早晨7点入院，下午3点突然发生猝死，值班医生亲眼目睹了患者的发生猝死的经过，患者正在与值班医生交谈，突然就发生呼吸心跳停止，尽管立即积极抢救也没有挽回患者生命。
这是年我所怀疑肺栓塞，突发猝死的一例患者，医院还不能行肺血管CTA检查，只是通过患者的胸片、血气分析和症状怀疑肺栓塞。
最像心绞痛的肺栓塞
患者，男，51岁，吸烟，无高血压病、糖尿病，因发作性胸闷、气短10余天前来就诊，活动加重，休息可缓解，每次几分钟。症状十分像心绞痛。患者心电图如下
如果单纯从心电图分析，心电图示窦性心动过速、胸前导联T波双向，提示前壁严重缺血，应该是前降支近中段病变。但是接诊那一天我鬼使神差般给患者查了一下动脉血气，血气结果出乎我的预料，氧分压60mmHg，再看D-二聚体明显生高，赶紧给患者行肺血管CTA检查，肺血管可见血栓影（图中箭头所指），见下图
事后再仔细分析病情，患者胸闷确是活动加重，休息胸闷可明显好转，但并不是像心绞痛一样完全缓解，这是自己问诊不够详细的一点缺陷。如若那天，没有给患者行血气及D-二聚体检查，将会造成误诊。
治疗效果最神奇的肺栓塞
半年前的一天，我的一位大学同学给我打电话，说她的一位亲戚胸闷一个多月了，医院行胸部CT检查提示肺动脉高压，我在电话里说可能是肺栓塞，建议患者来我院查看一下。
患者，女，62岁，胸闷1月余，伴咳嗽、咳痰，声音有点沙哑，精神状态不好，入院后检查血气提示氧分压低下，D-二聚体升高，进一步行肺血管CTA检查，果然是肺栓塞（箭头所指可见血栓影），检查结果见下图。
这例患者的最神奇之处是，入院当天上午即明确诊断，下午给予应用了一支低分子肝素及活血化瘀药物，第二天查房时患者精神状态明显好转，患者诉胸闷明显减轻，声音也不再沙哑。
事后思考一支低分子肝素对于肺栓塞真的有这么好的效果吗？可能是患者善意的回应医生，患者感觉自己的疾病诊断明确了，可以治疗，心理压力减少，不再紧张，精神状态好转。如果确实是有很好效果，对于这样的患者如果我们当成冠心病诊治，也会缓解症状，因为冠心病诊治也应用低分子肝素，但是不会给予长期口服华法林，这样只会短暂缓解，患者短暂缓解出院后会进展成慢性肺栓塞，给患者造成误诊。
症状最重的肺栓塞
患者，女，45岁，以“胸闷15天”为主诉，医院治疗不见好转，转来我院。入在院状态极差，呈休克状态，口唇紫绀，血压60/40mmHg，心率次/min，神志清，应用多巴胺可将血压维持在80/60mmHg，心脏彩超提示右心增大、三尖瓣反流，血气分析是低氧血症。
结合患者症状及检查结果，考虑患者是肺栓塞，给患者尿激酶溶栓治疗，溶栓治疗后患者病情逐渐好转。这是我10年前诊断的一例肺栓塞，医院不能行肺血管CTA检查，因患者合并血流动力学障碍，冒险给予溶栓。但是现在回想，患者会不会不是肺栓塞，因为没有确切证据，尽管患者病情缓医院就诊，诊断也考虑肺栓塞。
以上是我这些年诊断的几例特殊肺栓塞，除第一例有下肢静脉血栓病史外，其他几例行静脉彩超都没有发现静脉血栓。提醒大家，对于活动性气短、心慌的患者，一定要高度怀疑肺栓塞，即便没有下肢制动病史，现在的肺栓塞越来越隐秘，稍不留意，就有可能误诊。
