一代名医祝谌予糖尿病治疗经验

治疗糖尿病的经验糖尿病是一种常见的内分泌代谢性疾病，发病率较高，其死亡率仅次于心、脑血管和肿瘤等疾病，对人体特别是中、老年人的健康危害很大。自７０年代始，祝氏就根据中医学原理，结合施今墨先生之经验，悉心研究运用中药治疗糖尿病，积累了丰富的经验，并有所发展和创新。

兹总结介绍如下。

（一）阐发病机辨证与辨病相结合

糖尿病属于中医“消渴”、“消瘅”的范畴。

早在《内经》中就有对本病的详细记载；唐、宋时期，对消渴的发病、临床表现及并发症已有较为深刻的认识。如《外台秘要》谓其“每发小便至甜”；《诸病源候论》中说“其病多发痈疽”；《河间六书》又指出消渴可发生“雀目或内障”。迨至宋代，又将本病分为上消、中消、下消，沿用至今。祝氏强调既要明确中医辨证，又要明确西医的辨病。如有些病人虽有三消症状，但血糖、尿糖并不高；而有些病人已确诊为糖尿病，但却无三消表现。故糖尿病是属于消渴病范畴但又不等同于消渴病，必须辨证与辨病相结合才能抓住病机。在望、闻、问、切等宏观辨证方法的同时，常结合血糖、尿糖、酮体、血液流变学测定等微观检测指标，尽可能掌握定性和定量资料，以便了解疾病的病因、病机、病位等情况，这样综合分析，中西医结合，有利于进行辨证分型，增强遣方用药的针对性。在治疗过程中对上述各项实验室指标定期复查，能判断病情的进退趋势，一俟主观症状消除，血糖、尿糖检查仍然偏高，则重用经药理研究证实有降糖作用的中药，侧重于辨病治疗。

《灵枢.五变篇》云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”祝氏认为，糖尿病的发病除与素体阴亏、禀赋不足的体质有关外，其致病因素多是综合性的，尤其以嗜啖酒醇、喜食膏腴和精神过度紧张三者居多。初起因积热伤阴，燥热炽盛，虽有上、中、下三消之分，但基本病位在肾，因肾藏精、主水，为全身阴液之根本。祝氏临床观察到，绝大多数非胰岛素依赖型糖尿病人病情发展到一定程度，会出现乏力神疲，少气懒言，不耐劳累，易患感冒，舌体胖大或有齿痕，舌质淡暗，脉虚无力的气虚见证。推究其理，或因阴虚日久，无以化气；或因脾虚不运，津液输布失常，水谷精微直趋膀胱，随尿液渗漏于外，既伤阴津，又耗元气，造成气阴两伤，脾肾俱亏的病理变化。若治疗、调摄失宜，随病程之延续，则阴损及阳，气虚血瘀，终至阴阳俱损、五脏受累，发生晚期多种并发症、合并症。因此，祝氏治疗本病，不独执滋阴清热一法，而是把握气阴两伤、脾肾俱亏、络脉瘀阻之基本病机，以益气养阴、培补脾肾、活血化瘀为治疗大法，结合病人不同病情与血糖、尿糖改变，随证变通，取效满意。

（二）对药组方重视培补脾肾

祝氏通过长期大量的临床观察，系统总结了糖尿病的中医辨证分型。

他提出传统的三消辨证分型方法难以概括糖尿病的全貌，不适于糖尿病病情，主张用阴阳、脏腑、气血辨证合参，将本病分为以下五型进行辨证论治：

１气阴两虚型：症见多饮、多食、多尿，乏力，消瘦，抵抗力弱，易患外感，腰酸膝软，舌淡暗，脉沉细。治宜益气养阴，兼予活血。方用自拟降糖对药方（生黄芪、大生地、苍术、元参、葛根、丹参）。

２阴虚火旺型：症见口干思饮，心烦多梦，善食易饥，五心烦热，大便干结，舌红绛，脉弦数。治宜滋阴降火，生津润燥。方用一贯煎加味（北沙参、麦冬、枸杞子、生地、当归、川楝子、黄芩、黄连、玉竹、花粉）。

3燥热入血型：症见口燥渴而饮水不多，燥热感殊甚，皮肤瘙痒，牙龈肿痛，疖肿频发，唇红，舌红苔黄燥，脉数。治宜清热凉血，兼予益气养阴。方用温清饮加味（黄芩、黄连、黄柏、山栀、川芎、当归、生地、白芍、生黄芪、苍术、元参）。

４阴阳俱虚型：多属糖尿病晚期，症见畏寒肢冷，“三多”不明显，浮肿，腰痛，大便溏薄，肢麻，视物模糊甚或失明，男子阳痿，舌淡胖，齿痕，脉虚弱。治宜温阳育阴，益气生津。方用桂附地黄汤加味（炮附片、肉桂、生熟地、山萸肉、怀山药、丹皮、茯苓、泽泻、生黄芪、苍术、元参）。

５瘀血阻络型：症见口干唇黯，肢体麻木刺痛，下肢皮肤青紫发凉，足痛不能履地，妇女可见经闭，舌质紫黯，有瘀斑或瘀点，舌腹面络脉青紫、怒张，脉细涩。治宜活血化瘀，益气养阴。

方用自拟降糖活血方（广木香、当归、益母草、赤芍、川芎、丹参、葛根、生地、生黄芪、苍术、元参）。

由于阴阳互根，气血相关，阴损及阳，阳损及阴，气病延血，血病碍气，临床所见糖尿病，错综复杂的类型多，所以辨证分为上述五型并不是绝对的，尤其是气阴两伤，血瘀不活贯穿于疾病的始终，故祝氏常用降糖对药方作为基本方加减化裁。本方系由生黄芪３０克、大生地３０克、苍术１５克、元参３０克、丹参３０克、葛根１５克共三组对药组成。

方中生黄芪配生地降尿糖，是取生黄芪的补中益气、升阳、紧腠理，与生地的滋阴凉血、补肾固精的作用以防止饮食精微漏泄，可使尿糖转阴；

苍术配元参降血糖系施今墨先生之经验，一般认为治消渴病，不宜用辛燥之苍术，施今墨云：“用苍术治糖尿病是取其‘敛脾精，止漏浊’的作用，苍术虽燥，但伍元参之润，可展其长而制其短。”上述两组对药，黄芪益气，生地养阴；黄芪、苍术补气健脾，生地、元参滋阴固肾，总以脾肾为重点，从先后天二脏入手，扶正培本，降低血糖、尿糖确有实效。葛根配丹参活血化瘀、祛瘀生新、降低血糖，是祝氏近年研究糖尿病用药配伍的经验。糖尿病患者多瘀，血液呈浓、粘、聚状态，流动不畅。葛根配伍丹参生津止渴、通脉活血，使气血流畅，可提高降糖疗效。三组对药相伍，益气养阴治其本，活血化瘀治其标。相辅相成，标本兼顾；且经药理研究六药均有降低血糖之功效。祝氏应用本方，每根据病情不同，灵活加减。

例如：

尿糖不降加天花粉２０克、乌梅１０克；

血糖不降加人参白虎汤；

饥饿感明显加玉竹１５克、熟地３０克；

烘热阵作加黄连５克、黄芩１０克；

上身燥热，下肢发凉加黄连５克、桂枝１０克；

尿酮体阳性加黄芩１０克、黄连５克、茯苓１５克；

皮肤瘙痒加白蒺藜１０克、地肤子１５克；

下身瘙痒加知母１０克、黄柏１０克或苦参１０克；

心悸加菖蒲１０克、远志１０克；

失眠加女贞子１０克、首乌藤１５克；

大便溏薄去生地，加熟地３０克、白术１５克；

阳痿不举加仙茅１０克、仙灵脾１０克、

肉苁蓉１５克，或加大蜈蚣两条；

腰痛加川断１５克、桑寄生２０克、枸杞子１０克；

两膝酸软无力加千年健１５克、金狗脊１５克。

病人若经汤药治疗数月，达到空腹血糖基本正常，２４小时尿糖阴性时，则改配水丸坚持长期服用，以巩固疗效。

（三）自出机杼巧用活血化瘀

祝氏通过研究发现，糖尿病发展到一定阶段，尤其是合并有慢性血管、神经病变或长期使用胰岛素注射治疗者常常伴有瘀血表现，诸如肢体疼痛、麻木、皮肤青紫，心前区疼痛，痛处固定不移，面部晦暗，半身不遂，妇女闭经或经量稀少，黑紫血块，舌质淡暗，舌边有瘀斑或瘀点，舌下络脉青紫、怒张等等，祝氏最先提出采用活血化瘀法，开创治疗糠尿病的新途径。

现代医学研究发现，部分糖尿病人胰腺血管经病理解剖有闭塞不通现象。约７０％的糖尿病病人死于心、脑血管并发症；由于动脉粥样斑块的形成，血管壁增厚，管腔狭窄，再加上血液流变性异常，血粘度增高，血小板和红细胞聚集性增强，造成血栓形成，血流缓慢，血液瘀滞和微循环障碍，均说明糖尿病瘀血证是有其病理生理学基础的。

祝氏认为，糖尿病瘀血证主要由气阴两虚导致。气为血帅，血为气母，气虚推动无力，血行不畅，缓慢涩滞而成瘀血，即所谓“气虚浊留”，阴虚火旺，煎熬津液，津亏液少则血液粘稠不畅亦可成瘀，即所谓“阴虚血滞”。瘀血形成后又可阻滞气机，津液失于敷布，加重糖尿病病情和出现多种并发症：瘀阻于心脉可致胸痹心痛；瘀阻于脑络则成中风偏枯；瘀阻于肢体则为麻木、刺痛，甚或脱疽；瘀阻于目络可致视瞻昏渺；瘀阻于肾络则尿闭水肿。

治疗糖尿病瘀血证，祝氏用自拟降糖活血方：广木香１０克、当归１０克、益母草３０克、赤芍１５克、元参３０克、生地３０克、生黄芪３０克、川芎１０克、丹参３０克、葛根１５克、苍术１５克。

方中生黄芪、生地、苍术、元参益气阴、补脾肾以治本，俾气阴旺则血畅行，丹参、葛根、当归、川芎、赤芍、益母草、广木香活血行气，逐瘀生新以治标，共奏气阴双补、活血降糖之功。本方治疗气阴两虚兼瘀血型糖尿病，不仅能消除或改善临床症状，降低血糖、尿糖，而且可以纠正异常的血液流变指标，预防和减少合并症的发生。

祝氏强调，使用活血化瘀法治疗糖尿病必须辨证。气血相关，不可分离。气虚血瘀宜益气活血；气滞血瘀则行气活血；阴虚血瘀则养阴活血。如治疗糖尿病合并中风偏瘫常用补阳还五汤加味，合并高血压常用血府逐瘀汤加味，合并肝硬化、肝脾肿大常用膈下逐瘀汤加味等等，皆不脱离辨证论治的原则。

（四）标本兼顾探索并发症的防治

糖尿病中晚期产生的血管、神经慢性并发症危害性极大，是造成病人致死致残的主要原因，至今仍缺乏有效的防治措施。祝氏认为糖尿病的慢性并发症属本虚标实，气阴两伤、脾肾阳虚、阴阳两虚为本，瘀血阻络、痰浊不化、水湿不运等为标，治疗时宜标本兼顾，常用降糖对药方为主，根据不同并发症加减化裁。

合并心血管病变，症见胸闷刺痛、心悸气短者加冠心Ⅱ号（川芎、丹参、赤芍、红花、羌活）或生脉散、菖蒲１０克、郁金１０克、羌活１０克、菊花１０克。

合并脑血管病变，症见半身不遂、舌謇语涩者，气虚血瘀加补阳还五汤；

气滞血瘀加血府逐瘀汤，再加生蒲黄、白术、豨莶草、鸡血藤、桑寄生等通络之品。

合并糖尿病肾病，多属脾肾不足，阴阳两虚，兼夹瘀血。如蛋白尿则重用生黄芪５０～７５克，再加怀山药１０克、益母草３０克、川断１５克、白茅根３０克、白花蛇舌草３０克；镜下血尿加生荷叶１０克、生侧柏１０克、生艾叶１０克、生地榆３０克；浮肿尿少加车前草３０克、旱莲草１５克、川萆１５克、石韦１５克、汉防己１０克、云茯苓２０克。

并发下肢闭塞性脉管炎，症见患肢胀痛、皮色趾甲青紫、末梢发凉者加苏木１０克、刘寄奴１０克、鸡血藤３０克、地龙１０克、红花１０克、桂枝１０克、当归１５克。

并发视网膜病变，症见视物模糊，视力下降者加川芎１０克、白芷１０克、菊花１０克、青葙子１０克、谷精草１０克、草决明３０克；眼底出血加茺蔚子１０克、大小蓟各１５克，或用云南白药每服１／８瓶，每日二次。白内障加木贼草１０克、车前子１０克。

并发周围神经病变，症见肢体麻木，刺痛或灼痛，四末不温者加自拟四藤一仙汤（鸡血藤３０克、钩藤１５克、海风藤１５克、络石藤１５克、威灵仙１０克）、豨莶草２０克、桑枝３０克、木瓜１０克。

并发糖尿病腹泻，症见大便溏泻，腹胀肠鸣，喜温喜按者以熟地易生地，再加苏藿梗各１０克、白芷１０克、生薏仁３０克、诃子肉１０克、肉豆蔻１０克健脾行气，燥湿止泻。

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