妊娠期预防深静脉血栓

对于怀孕的准妈妈们和其家人来说，每一天都是幸福的，因为即将有个可爱的小生命降临到家中。但是在这里还是要提醒准妈妈们，在孕期以及妊娠期，如果不注意日常生活中的一些习惯，那么会有很多疾病侵蚀我们的身体健康，这其中就包括深静脉血栓。今天我们就来讲讲深静脉血栓。

1.血流缓慢：妊娠期妇女由于血容量增加导致静脉扩张，静脉张力降低;晚孕期下肢肢端静脉回流减少50%;增大的子宫压迫髂静脉影响子宫静脉回流。

2.血管内皮损伤：剖宫产或阴道分娩时造成血管机械性损伤;宫内感染引起病原体直接粘附损害血管内皮，释放的毒素和机体的代谢产物引起内皮损伤。

3.血液的高凝状态：凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ及纤维蛋白原增加;血小板聚集增加;血浆蛋白S，组织型纤溶酶原，Ⅺ、Ⅻ因子减少;对活化的血浆蛋白C抵抗增加。

4、血栓形成几率增加：由于血液粘滞度增加和血流速度缓慢，使血栓形成的几率明显增加，最常见的是深部静脉血栓、血栓性脉管炎和肺栓塞。这是长期卧床患者DVT形成的可能性高达15%-50%的基本原因。DVT的发生大部分在下肢，导致下肢严重水肿，常常合并感染;深静脉栓子脱落可造成致死性肺栓塞，病死率很高。

妊娠静脉血栓病可发生于妊娠期或产褥期，而以产褥期更为多见。妊娠期由于母体为了适应分娩时胎盘剥离，防止产后出血，血液中凝血系统与抗凝系统均发生相应的生理性改变。除凝血因子Ⅺ和Ⅻ降低外，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、X均有增加，特别在妊娠后3个月更为明显，血浆纤维蛋白原较非孕妇女增加50%，妊娠末期可达4～5g/L。作为主要抗凝系统的纤溶系统受到抑制，纤溶酶原抑制物增加，纤溶活性降低，优蛋白降解时间延长。抗凝蛋白S(PS)水平及活性在妊娠期均有下降，可降至正常水平的40%～60%，在整个妊娠及产褥期均保持在一个低水平。这些生理性改变使妊娠期妇女血液处于高凝状态。此外妊娠期血容量增加，静脉扩张，增大的妊娠子宫压迫下腔静脉使血液回流不畅，下肢静脉压增高，出现下肢水肿，静脉曲张加重，多普勒检查显示妊娠期及产褥期双侧下肢深部静脉血流速度减慢，说明存在深部静脉血流淤滞。若妊娠合并妊娠期高血压疾病、糖尿病、胎盘早剥、静脉曲张等引起血管痉挛、管腔狭窄、管壁损伤及缺血、缺氧使内皮细胞释放组织因子促进凝血。手术产特别是剖宫产，并发血栓性静脉炎(的机率)可达阴道分娩的3～19倍。产褥期由于长期卧床或感染，可进一步增加血栓形成的潜在危险。产褥期子宫内膜炎增加卵巢静脉、盆腔静脉发生感染性血栓静脉炎的风险。

静脉血栓可发生于妊娠期或产褥期，尤以早孕及产褥期多见。血栓形成后的转归将根据血液流动的快慢、凝血系统的变化、抗凝因子的强弱等各种复杂因素的消长，血栓或停止进展、吸收消散或继续繁衍扩展。60%的病人血栓繁衍扩展不干扰血流，但血栓形成的早期，仅在起源处与血管壁附着，容易脱落，易发生肺栓塞。严重的肺栓塞可以没有任何预兆而作为第一个症状表现于临床。深静脉血栓吸收后，若静脉瓣膜遭受损伤，可以影响其功能，而导致下肢静脉血栓综合征：静脉高压、静脉血通过交通支向浅静脉逆流，导致浅静脉曲张，皮下淤血，形成溃疡，不易愈合。

1、本病发病急骤，数小时内整个患肢出现疼痛、压痛及明显肿胀。股上部及同侧下腹壁浅静脉曲张。最常见于小腿腓肠肌肉内静脉丛，顺行滋长繁衍，扩展到髂股静脉系统。常位于左下肢，多发生于术后，症状从小腿开始，然后累及大腿。起病比较隐匿，自觉小腿后方轻度疼痛，沉重感，站立时加重，足背屈小腿部疼痛(Htoman征阳性)。由于局部症状轻，往往被术后其他不适所掩盖，而忽视。直到血栓扩展累及髂股静脉，才引起相应的症状方被察觉。沿股三角区及股内收肌管部位有明显压痛。在股静脉部位可摸到索条物，并压痛。严重者，患肢皮色呈青紫，称“股青肿”(phlegmasiaceruleadolens)，提示患肢深浅静脉广泛性血栓形成，伴有动脉痉挛，有时可导致肢体静脉型坏疽。全身症状一般不明显，体温上升不超过39℃，可有轻度心动过速等症状。

2、髂股静脉血栓形成指髂总静脉、髂外静脉至股总静脉范围内的血栓形成，可继发于小腿肌肉静脉丛血栓的扩展或为原发性。临床上左侧较右侧多见，这与右髂总动脉跨越左髂总静脉之上(骶岬部)有关，使其受到不同程度的压迫，影响静脉回流有关。髂股静脉一旦发生血栓，即引起明显的症状，受累侧下肢疼痛肿胀，浅表静脉曲张，体温升高(38.5℃)。疼痛较严重，位于患侧腹股沟区相当于股静脉处局部有压痛。周围动脉搏动多不受影响。若血栓局限于髂股静脉，经过治疗迅速消退。若血栓逆行扩展累及整个下肢静脉，则症状消退缓慢，肿胀明显。血栓顺行扩展侵犯下腔静脉可引起下腔静脉综合征。若血栓脱落可发生肺栓塞。检查可见髂股静脉血栓形成肢体明显肿胀，尤其腹股沟三角区和耻骨上区域，患侧与健侧粗细相差很大，大腿部相差4～6cm，小腿相差2～4cm，沿股静脉走行部位均有压痛。

深部静脉血栓多发生于髂静脉及下肢深静脉，其中左下肢占90%。

1、D-二聚体D-二聚体是体内纤溶系统被激活时降解交联的纤维蛋白生成的特异性产物，是体内高凝状态及纤溶亢进的分子标志物。在术后、创伤、妊娠、恶性肿瘤、感染及血栓时均可升高，因此敏感性高而特异性低。当D-二聚体阳性时(0.5mg/L)，有血栓发生的可能，而阴性(≤0.5mg/L)时发生DVT的可能性很低，基本可以排除DVT，因此可作为术后早期筛查的手段。

2、静脉血栓造影是深静脉血栓诊断的金标准，但这种有创性检查方法对胎儿和孕妇均会产生不良影响。限制性静脉造影，用铅裙遮盖孕妇腹部和骨盆，可以将辐射量减到0.05rads以下，但髂静脉的显影会受到一定影响

3、彩色多普勒超声探测是常用的无创伤性检查方法，以超声波检查血流速率。根据管腔内血栓导致血流改变的原理，将探头放在静脉血栓的近侧端，在血栓远侧端加压，若不能检测到静脉血液流速增强的信号即说明两者之间有阻塞。此为简便有效的方法，可反复检查。腓肠肌静脉血栓的准确性差。此项检查安全、无创、无禁忌;图像直观、清晰、易于识别，是诊断下肢深静脉血栓病较为理想的方法。

彩色多普勒超声和IPG对下肢深静脉血栓诊断敏感性都很低，对临床高度怀疑但筛选为阴性的患者需要重复检查，如无法进行无创检查或其结果不确定，应行静脉血管造影术。如果静脉造影照片或单一无创性检查提示有血栓形成，即应开始抗凝治疗。

妊娠期VTE治疗的循证医学证据级别为Ⅱ级

1、支持治疗：将患肢抬高有利于静脉回流，急性期卧床避免活动以防血栓脱落，避免用力。卧床中可变换下肢位置，足部行伸屈活动，1～2周后炎症消退可允许起床活动。

2、抗生素预防感染。

3、抗凝治疗：一旦确诊即给抗凝药物，其作用是通过解除血液的高凝状态，阻止血栓的繁衍扩展和再发，有利控制病变发展。

4、溶栓疗法：纤溶药物是纤维蛋白溶解系统的激活剂，具有溶解血栓作用。一般在患病3天内用药，其效果甚为理想。

5、抗血小板疗法：在下肢深静脉血栓形成的治疗中，常作为辅助疗法。

6、手术治疗：下肢深静脉血栓形成的手术疗法，主要是静脉血栓取除术。需要严格掌握手术适应证，局限于病期不超过72h的急性期血栓，因此时血栓与血管壁之间尚未形成粘连，手术取栓效果好。

1、加强孕期管理，注意询问有无个人及家族静脉血栓形成史，对高危人群进行血栓形成倾向的评估。积极防止妊娠并发症，严格掌握剖宫产指证，预防产褥感染，产后鼓励早期活动。

2、对有静脉血栓史、遗传性或获得性易栓症的孕妇，主张用普通肝素或低分子肝素进行预防性抗凝治疗

疾病固然可怕，但是在日常生活中如果能养成一个好的生活习惯，那么疾病是可以有效的预防的。如果发现身体上的异常和不适，医院检查确诊，避免疾病给身体造成更大的损害。

感谢各位朋友对血管外科的

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