心身医学实践连载十二

第三章心身医学实践

第一节心血管疾病

古希腊著名医学家希波克拉底认为:“知道患有某些病的人是什么样的人比知道某人所患的是什么样的疾病更重要得多?”这句话一语破的,给我们医生以警醒,医生不能只是“治病”,还要“治人”?美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔,镌刻着西方一位医生特鲁多的名言:“有时,去治愈;常常,去帮助;总是,去安慰?”这段名言越过时空,久久地流传在人间,至今仍熠熠闪光?它也告诉我们医生必须要重视患者的心理?

心身医学的格言是“人有病,不仅是发生在细胞和器官上,而且是发生在人身上”?遵循这一格言,医学就要研究人,研究人的生理?心理,研究人生活在其中的社会环境,研究这些因素对不同的疾病?不同的患者及同一疾病不同阶段中的作用?

心血管疾病在急诊死亡的内因中占首位,尤以冠心病为最多?众所周知,吸烟?高血压?糖尿病?高血脂是冠心病的危险因素,随着医学模式由生物医学模式向社会-心理-生物医学模式转变,心理因素对冠心病的发生发展已经成为一种独立的危险因素,引起了越来越多的临床医生的重视?双心疾病已经成为我国最严重的健康问题之一,越来越多的心血管疾病患者合并有心理问题?这两种疾病互为因果,相互影响,导致病情恶化?

医学需要整合,双心医学即是心脏科和心理科的融合,是心身医学的重要分支,又称为精神心脏病学?双心医学作为一个由心血管和精神科交叉?综合形成的平台,旨在研究和阐释医学实践目的和价值;寻求对生命的科学理解和对个体的人文理解的综合?

早在两千多年前,我们的祖先就认识到:“百病之始生,皆生于风雨寒暑,阴阳喜怒,饮食居处”“怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,惊则气乱,思则气结”,明确情志致病,而且有许多因情志不舒而殒命的,如周瑜气死,黛玉郁死,也有许多通过调节人的情志来治疗疾病的经典案例?

临床上,许多双心疾病患者主要表现为抑郁焦虑,其主诉多为胸闷?胸痛?头晕?高血压等心血管病的早期症状?以前不久临床案例为例观察典型的双心疾病表现?某56岁女性患者,5年前于劳累中突发胸痛,为胸骨后压榨样疼痛向左肩背部放射,伴有头晕?恶心?心悸,持续30分钟不缓解,医院就诊,测血压/mmHg,根据心电图窦性心动过速?部分ST.T改变,心脏标志物肌钙蛋白和肌红蛋白均为阴性,诊断“冠心病,不稳定心绞痛”收入院?给予阿司匹林?美托洛尔和硝酸异山梨酯等药物口服治疗,患者无胸闷胸痛症状发作,心电图正常,两周后出院?此后规律用药,血压稳定?患者有间断胸痛,无规律发作,持续时间数分钟至数小时不等,每次发作伴有心悸?头晕和全身大汗?发作时血压升高,症状逐渐缓解后血压恢复正常?1个月前患者于做饭时再发胸痛,性质同前,自觉程度较重,有呼吸困难,自服速效救心丸?硝酸甘油效果差,医院查心电图ST轻度抬高,肌红蛋白弱阳性,肌钙蛋白阴性,诊断急性医院,对症治疗缓解后出院?

一周前上述症状时再次发作转至住我院,入院后根据心脏超声?胸部X线?心电图?运动平板试验和临床检验等辅助检查,入院诊断为:冠心病?劳力性心绞痛;高血压;糖耐量异常;脂肪肝;抑郁伴发焦虑状态?给予药物治疗为:氯吡格雷?阿司匹林?培哚普利改善左心室重构,b受体阻断药降低心肌耗氧,辛伐他汀改善脂代谢,氨氯地平控制血压,并予帕罗西汀治疗抑郁焦虑?一周后行冠脉造影显示左主干?右冠?回旋支通畅,前降支近中段有两处狭窄分别为90%和85%,植入支架两枚,冠脉内血流通畅?术后患者逐渐觉症状消失,出院前一天突发心前区疼痛,伴有胸部紧缩感,心悸?头晕及全身大汗再次出现,持续10分钟后缓解,突发突止?患者怀疑支架植入有问题;患者睡眠差,自述头晕乏力?患者间断失眠病史20余年,睡眠质量差,近5年来尤为严重,医院曾诊断为神经官能症?

冠状动脉介入治疗前冠脉造影显示前降支病变,前降支近中段有两处狭窄分别为90%和85%,鉴于患者56岁女性,处于更年期,术前出现胸痛的原因虽以心脏器质性病变为主,是心源性疼痛,但不能排除没有心理因素?而冠状动脉介入手术放入支架干预后血管通畅?心电图?动态心电图均未发现有缺血改变,虽然术后症状缓解,但不能完全控制症状发作,这时的胸痛则以心理因素为主,属非心源性疼痛?通过临床心理测评,患者存在明显抑郁合并焦虑状态?

患者入院前有多次发病,对手术治疗的期望值高,自述寄希望于介入治疗后临床症状彻底缓解,但经过短暂减轻后症状再次出现,因此受很大打击?冠状动脉介入治疗作为一种有创性的检查治疗措施,有一定的风险,在术前告知患者风险时,势必给患者带来心理压力,不自觉会有紧张?恐惧?不安?烦躁等情绪变化?术后,患者同时因按治疗要求需要服多种药物,包括氯吡格雷?阿司匹林?辛伐他汀?培多普利?氨氯地平?葡醛内酯及胃黏膜保护药等,患者对经济状况?手术效果等情况难免担忧,这无形中增加了患者精神压力,以致出院前再次出现胸痛,并怀疑合并用药导致病情加重,拒绝再加用其他药物?

诊断明确为冠心病?冠脉支架术后合并中度焦虑状态,心理问题突出,睡眠差?提示有创治疗和心血管科药物治疗不足以解决患者问题,需同时干预精神心理问题?因患者对药物增加持排斥态度,认为药物之间有不良反应?经治医师考虑应理解患者目前状态,治疗方案涉及药物较多,尤其是选择性5.羟色胺再摄取抑制药合用心血管药物有诱发5.羟色胺综合征的可能,而后者的表现予患者症状近似?因此需对现有治疗方案进行精简并严密观察药物之间相互作用,再加用抗抑郁焦虑药物,同时注意应用不良反应小?适合联合用药和价格相对便宜的药物?约5天后,患者睡眠改善,烦躁症状明显缓解,胸闷胸痛症状消失出院?

抑郁焦虑等精神心理问题是心血管疾病常见的并存疾病,目前认为两病共存会使患者预后恶化,心血管急性事件风险增加?抗抑郁药物的临床选择常基于药物本身的副作用和作用机制,而该类药副作用常发生在心血管系统?

对于冠心病患者的抗抑郁治疗,临床医生应特别注意药物之间的交叉反应,后者会导致心血管系统的损伤?不同的药物联用所发生的反应也非常复杂,远不是短短几句话就能概括的?但临床医生应熟悉不同抗抑郁药的代谢途径,尤其是与其他精神类药物或是非精神类药物联合应用时?三环类药物与口服抗凝药物华法林合用会抑制其代谢,使血药浓度增加,可能发生过度抗凝导致出血?选择性5.羟色胺再摄取抑制药即SSRIs类药物亦可从肝细胞色素P酶代谢,与心血管的他汀类药物容易产生拮抗作用,尤其对于有肝病的患者易发生肝损伤,治疗应注意从小剂量开始?总的来说,SSRIs中艾司西酞普兰和舍曲林的心血管副作用较少,在治疗冠心病合并抑郁的患者比三环类药物更有优势,但临床仍有副作用的出现?作为临床医生应注意该类药所引起的5.羟色胺综合征?心动过速和其他的副作用?

从“胸痛”看双心问题?案例中患者因“胸痛”就诊,近5年反复发作胸痛,于我院就诊时明确有冠状动脉狭窄,前降支近中段有两处狭窄分别为90%和85%,经药物治疗及支架术后,冠脉造影显示前降支狭窄已经通畅,心电图?动态心电图均未发现缺血改变,理论上临床症状也应该完全消失,而患者再次出现胸痛,结合患者为56岁女性,处于更年期,有20余年的失眠病史,以及患者术后的忧虑状态,此时应考虑患者的心理状况,经心理测评,其存在明显抑郁合并焦虑状态,这时患者出现的胸痛,不在器质性心脏的病变,而是属功能性胸痛,原因为神经系统功能紊乱,从而表现为躯体化症状———胸痛?因此,在治疗上增加了抗焦虑抑郁治疗及心理治疗?

胸痛是心血管疾病就诊者最常见的临床症状之一?胸部的重要解剖结构涉及心?肺?胸骨?肋骨?食管及纵隔,这些器官的病变都有可能引起胸痛?面对反复胸痛患者,根据胸痛是否来源于心脏或心脏动脉本身,我们可以把胸痛分为心源性和非心源性两大类?心源性胸痛包括:心绞痛(稳定型?不稳定型),急性心肌梗死,心包炎,主动脉夹层,肺动脉高压,心肌肥厚?非心源性胸痛包括:肺及胸膜疾患所致胸痛(如肺炎伴胸膜炎?肺栓塞?自发性气胸),胸壁疾患所致胸痛(如肌肉骨骼疾病?带状疱疹),食管疾患所致胸痛(如食管反流?食管纵隔肿瘤),腹腔疾患所致胸痛(如消化性溃疡?胆囊疾病),功能性胸痛(各类情绪障碍?神经症)?

为避免误诊漏诊,我们可以通过仔细询问病史?症状,以及必要的检查如心电图?动态心电图?超声心动?胸部CT?心肌酶谱,甚至冠脉造影等理化检查协助诊断,如果确诊心脏病,通过药物?介入等治疗,患者能够见到明显缓解,痊愈?然而对于部分患者经过治疗后仍有临床症状,以及部分不能确诊心脏病的患者,往往容易出现漏诊?误诊,这类患者的胸痛,多是功能性胸痛,即心理因素引起的,常见的就是抑郁?焦虑,心内科医生可借助心理健康筛查工具对就诊者以评定,如症状自评量表(SCL.90)?医院焦虑抑郁量表(HAD)?焦虑/抑郁自评量表(SAS/SDS)?PHQ.9量表?PHQ.2量表?西雅图心绞痛问卷等,医生根据需要选用?医院对心理障碍引起躯体疾病的识别率不高?

不同心理问题导致的胸痛各有特点?

①焦虑性疼痛:疼痛无固定位置,多为隐痛,程度较轻,体力活动当时无胸痛发作,活动或精神疲劳之后,甚至休息时出现,在入睡前和刚醒时?情绪波动等状态下最易出现,心前区部位的肋骨?软组织及表面皮肤可有压痛点,疼痛很少放射,心电图无缺血性改变,或表现非特异性ST.T段改变,患者同时表现为情绪紧张?坐立不安?面部潮红?表情僵硬?易受惊吓?

②抑郁性疼痛:疼痛感突出,无特定的疼痛和放射部位,疼痛时间长,发作与活动无关,有些是生活应激事件引起,有些是内心精神压力因素引起,可表现为情绪低落?愉快感丧失?睡眠障碍?食欲下降?体重下降?精力减退及负性认知?消极观念或行为?语速缓慢?言语简短?话语无语调?表情痛苦等?

③癔症性疼痛:严重慢性疼痛,心前区和下背部为主,性质不定,含糊多变,疼痛随情绪变化?

病案中患者术后的胸痛多为心理因素导致,其合并焦虑?抑郁两种状态,其胸痛特点也应当既有焦虑症的部分表现如情绪紧张?怀疑医生用药?拒绝服药,又有抑郁症的部分表现如愉快感丧失?睡眠障碍?消极观念等?

导致胸痛的心理因素主要有:

①慢性或急性心理应激;

②缺乏足够的社会支持系统;

③认知不当;

④人格因素?

1.研究表明,心理应激是导致胸痛的一大原因,应激包括急性应激和慢性应激?突发生活事件如家庭变故?天灾人祸等,可产生急性心理应激?心理应激引起交感张力增高,由持久反复的冠脉痉挛促使冠脉血流停滞,阻断供血,使粥样斑块溃破,斑块内出血,血小板聚集继而释放血栓素A,进一步促发冠脉痉挛,而持久强烈的冠脉痉挛即可形成急性心肌梗死?慢性应激包括长期缓慢的心理情感波动,低社会支持和低经济收入?工作压力?家庭生活压力?长期病痛等?研究表明,应激事件可引起神经递质?内分泌和免疫系统的相关改变,从而参与了抑郁的发生发展?长期的慢性应激导致人们免疫系统的过度激活,表现为炎性因子的过度表达,与抑郁的症状密切相关?炎性因子可能是心血管疾病和神经情感障碍之间相互影响相互促进的生物学基础?过度分泌的炎性因子对神经元产生直接的损伤作用,影响神经元的信号通路,促进抑郁的发展?由于应激等原因引起心肌缺血,使局部组织内积聚过多的代谢产物,刺激心脏和胸部的神经末梢,经过胸交感神经节和相应的脊髓带传至大脑,产生疼痛的感觉,其中相应的交感神经节和脊髓带是疼痛的低级中枢,下丘脑及大脑的边缘系统是疼痛的高级中枢?现代神经心理学研究明确,人体的疼痛中枢,除下丘脑之外均是人体的情绪调节中枢,两者基本是重叠关系,这是疼痛与情绪之间有密切联系的物质基础,其相应区域的神经递质如多巴胺?5.羟色胺?去甲肾上腺素与情绪失调关系密切?焦虑可导致脑内去甲肾上腺素递质的释放增加,降低痛阈,增加痛觉,而抑郁往往引起慢性疼痛及持续性疼痛,慢性疼痛和持续性疼痛又加重了抑郁,而抑郁又加重了疼痛,两者形成恶性循环?

积极情绪往往作用于中枢的高唤醒水平,而消极情绪则引起低度到中度的高唤醒水平,所以,积极情绪一般能减轻疼痛,而消极情绪则加重疼痛?消极情绪与心脏病的形成有很大关系?人的心跳速率能够根据外界的变化呈有规律的波动,那些带有消极情绪的人会使心脏的这种有规律的变化减少,从而对心脏系统产生压力,使得心脏过于负重?另外,消极情绪会引起心血管系统炎症,在那些带有消极情绪的人身上,可发现炎症蛋白含量较高,这种连续的?涉及整个心脏系统的炎症状况对引发冠心病有重要作用?

2.缺乏足够的社会支持系统经济收入低,生病后支出大,入不敷出;人际关系紧张,缺乏家庭?朋友的支持等?

3.认知不当缺乏相关医学知识,自我扩大对疾病的

恐惧感,没有得到医生的正确指导等?

4.人格因素性格也在冠心病发病中有影响?年Dunbar提出了一些疾病如冠心病?心律失常与性格特点和生活方式密切相关,国内外许多研究表明A型行为是冠心病的危险因素之一,A型行为模式为:性情急躁?有时间紧迫感?具有进取心?争强好胜,怀有戒心和敌意,爱发脾气和难于克制等性格特点?

胸痛伴心理问题的临床处理:

①积极治疗原发躯体疾病,原发病的治疗可以减轻患者内心的担忧,一旦其焦虑抑郁情绪减轻了,同时会有利于原发病的治疗;

②心理治疗:针对导致胸痛的心理因素进行治疗,如增加患者的医学知识,正确指导患者,减轻其对疾病的担忧恐惧,给予患者精神上的支持鼓励等?

从原发性高血压看双心问题?病例中患者有高血压病史,胸痛发作时血压达/mmHg,同时伴有头晕?心悸?恶心?失眠等症状,由此可见,高血压给患者带来了身体的不适,不可避免地影响患者的心理状态?

高血压具有高发病?高致残?高死亡的特点,患者在确诊后一般要终身服药以控制血压,防止心脑血管疾患,这样,患者除了高血压疾病本身的痛苦外,还给患者带来了巨大的心理压力,以及经济负担,故容易出现双心问题?

患者情绪变化会对血压产生影响?当人体情绪紧张时,人体主要通过肾上腺髓质和下丘脑-垂体-肾上腺皮质这两个通路对血压进行调节?一方面紧张刺激可使交感神经兴奋和肾上腺髓质分泌增加,一方面紧张刺激通过下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统使肾上腺皮质激素和醛固酮等分泌增加,使血浆中促肾上腺皮质激素?糖皮质激素(主要是皮质醇)和儿茶酚胺水平升高?心率增快,而引起血压升高?下丘脑控制体温?血压?饥渴?情感?能量?性活动?睡眠和脂肪代谢?下丘脑功能失常,导致各内脏功能和行为暂时或持久的变化,产生心因性疾病及心身疾病?交感神经引起血压升高的机制是多方面的:使小动脉收缩,增大外周阻力,舒张压升高;使静脉收缩,增加回心血量,收缩压升高;通过兴奋心脏的β受体使心脏收缩力增强,从而提高心输出量;激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统;刺激血管平滑肌细胞增生?肥大;糖皮质激素分泌增多使血管平滑肌细胞对儿茶酚胺更加敏感,增加儿茶酚胺的升压作用?愤怒时,由于动脉外周阻力增加,能引起舒张压显著升高;焦虑?恐惧时心输出量增加,收缩压升高为主?

根据研究表明,心理应激与原发性高血压有密切关系?应激是当外界环境因素超越了个体的能力所及并对个体的生存构成威胁时,个体对此外界环境因素的一种特殊反应?急性心理应激可引起血压一过性升高,慢性心理应激既可诱发高血压病形成又促进其发展?

最为棘手的是难治性高血压?难治性高血压是指在改善生活方式的基础上,应用合理可耐受的足量3种或3种以上降压药物(包括利尿药)一个月以上血压仍未达标,或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制?

难治性高血压病因?发病机制分析:生活方式如高盐摄入?肥胖?服用药物?遗传等病因?研究显示,高盐摄入?肥胖?颈动脉压力反射功能减退是高血压患者血压难以控制的基本原因,交感神经和RAAS的活性增强及持续存在是难治性高血压的重要发病机制之一?

精神疾病与高血压的关系:现代医学认为,原发性高血压是心身疾病?经研究显示,高血压的发生与人的格特征和行为类型相关,高血压的人格特征是焦虑性情绪的反应和被压抑的敌意?A型行为是高血压主要的发病因素之一?

研究表明负性情绪如焦虑?抑郁?惊恐等可促使血压升高?这提示我们对高血压病治疗除了传统的药物干预外,还应对患者进行心理疏导?行为危险因干预素等?当人们患有难治性高血压时常常出现焦虑?抑郁情绪,面对此类患者,应从心理心脏两方面入手?心理心脏病学的治疗首先要:

①改变生活习惯,矫正A型行为;

②药物治疗的同时,心理行为干预,以提高患者的治疗依从性?

难治性高血压的治疗:

①一般治疗?注意生活及饮食,保持乐观态度,低盐饮食?

②非药物治疗?认知行为治疗?生物反馈疗法?心理咨询?松弛疗法?运动疗法等,均可对高血压的控制起到协同的效果,共同的目的是使患者形成良好的生活习惯和形成积极的生活态度,从而更好地控制血压?

③药物治疗?a.抗焦虑药:苯二氮类药物(劳拉西泮?阿普唑仑?艾司唑仑);非苯二氮类药物(丁螺环酮?坦度螺酮);b.抗抑郁药:艾司西酞普兰?氟西汀?舍曲林?帕罗西汀?

④介入治疗?

结合以上内容,联系病案中的临床治疗,病案中术后药物治疗包括氯吡格雷?阿司匹林?辛伐他汀?培多普利?氨氯地平?葡醛内酯及胃黏膜保护药等,其中培哚普利,是一种强效和长效的血管紧张素转化酶抑制药,可使外周血管阻力降低,而心输出量和心率不变?用于治疗各种高血压与充血性心力衰竭?氯吡格雷可用于防治心肌梗死?缺血性脑血栓?闭塞性脉管炎和动脉粥样硬化及血栓栓塞引起的并发症?应用于有过近期发生的中风?心肌梗死或确诊外周动脉疾病的患者,治疗后可减少动脉粥样硬化事件的发生(心肌梗死?中风和血管性死亡)?苯磺酸氨氯地平片是抗高血压药,可用于治疗高血压(单独或与其他药物合并使用)和心绞痛,尤其自发性心绞痛(单独或与其他药物合并使用)?联合用药可能出现肝损伤,故用葡醛内酯,对食物或药物中毒时保肝及解毒时有辅助作用?术后患者再次出现胸痛,心理测试诊断为焦虑抑郁状态,故用选择性5.羟色胺再摄取抑制药(如艾司西酞普兰或舍曲林)以抗焦虑抑郁?经治疗后,患者诸症减轻出院?

从现代心身医学观点看,可以说,没有哪一种疾病是单纯的生理功能障碍,或者说没有哪一种疾病是纯粹的心理问题?疾病往往是心身同病,正如神经症患者或功能性障碍患者可以出现躯体化症状,而躯体疾病患者可以伴有情绪障碍和个性问题等,只不过这两者在疾病的发生发展过程中所占比重与所起作用的大小,也即两者的轻重主次在各类疾病的发病和转归中侧重点有所不同而已?

随着生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转换,医学界逐渐认识到心脏和心理这两个“心”息息相关,相互影响导致疾病的产生,并能够相互伴发并加重疾病的发展?单纯的药物等治疗措施并不能完全有效地防治冠心病,而解除患者心理压力?调节行为方式?提高社会支持对冠心病的防治有确切作用,采用心身协同已成为当前冠心病防治的公认原则,双心诊疗模式的提出,就是要求在重大心血管疾病诊治过程中,心血管专业医师与精神?心理医师一起面对患者,一起解决患者同时存在的躯体疾病和精神?心理痛苦?

因此,在心内科,我们应在“双心医学”模式指导下进行诊病治病?双心治疗步骤:

①确定需要双心治疗的患者,这就需要临床医生提高自己的诊病能力,在临床上能快速判断就诊患者是否需要双心治疗,减少误诊?漏诊;

②对患者进行教育,减少患者对疾病的担忧,帮助患者正确认识疾病,增强战胜疾病的信心,面对患者的倾诉,医生要表示理解和同情,给予适当的心理疏导和治疗,以提高患者的依从性,如果必要可建议其看心理科,建议患者进行运动治疗;

③医生要严格掌握药物的合理应用,包括精神类药物和心内科药物联合应用,必要时中西医结合,运用中药及针灸多管齐下;

④效果评估,对患者进行定期随访,以患者临床症状的减轻和功能改善,自我报告问卷,评定量表等进行治疗效果的评估?

目前,越来越多的心血管患者合并有心理问题,心脏心理的“双心医学”发展迫切需要







































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