技能强化6个心血管内科疾病的护理，不

第一节心血管疾病的常规护理

一、护理要点

（一）、病情观察

1、生命体征的观察

注意观察有无脉搏短绌（单位时间内脉率少于心率）、、呼吸困难（呼吸困难是左心功能不全的典型表现）、等发生。

2、胸痛的观察

注意观察疼痛的性质、部位、持续时间、严重程度、缓解方式及与胸痛发生的有关因素（活动后加重、吸烟饮酒、劳累、熬夜等）、，胸痛时是否有伴随症状（心衰、休克、心律失常）、。

3、心悸的观察

指患者自觉心跳或心慌并伴心前区不适感。注意心悸的发生有无明显诱因（劳累、活动）、、持续时间、缓解方式（休息后自行缓解或对症用药后缓解）、及有无伴随症状（头晕、恶心、呕吐、晕厥等）、。

4、水肿的观察

水肿一般首先出现在身体下垂部位，常因手脚水肿、近期体重增加而被发现。

5、末梢循环的观察

有无皮肤黏膜发绀及末梢循环灌注不足现象。

（二）、落实治疗

遵医嘱落实各项常规及特殊检查，如心电图、超声心动图、X线、心肌酶等检查。

（三）、护理措施

1、用药护理

（1）、应用强心药物或抗心律失常药物时，注意血压、心率、心律变化和洋地黄制剂的副作用（有无心律失常、恶心、呕吐、头痛、黄绿视等）、，给药前应测患者心率，若低于60次/min则禁止给药并通知医生。

（2）、应用利尿剂时，注意观察利尿效果（正常成人24h尿量为～mL/天）、及水肿消退情况，准确记录出、入量及有无低血钾情况（如疲倦、昏睡、软弱无力、呼吸较浅、恶心、厌食等）、，尽量在白天使用利尿剂，防止夜间频繁排尿影响睡眠。

（3）、应用抗凝剂时，注意观察出血征兆（有无牙龈出血、皮下出血、黑便及血尿等）、。

（4）、使用血管活性药物时应注意药物浓度、速度、持续时间及药物配伍禁忌，遵守用药注意事项，及时评估血压情况，告知患者及家属相关药物知识，使其了解控制输液速度的重要性。

2、对症护理

呼吸困难时，减少活动，注意休息，严重时采取半卧位或端坐位；根据呼吸困难程度及发生的原因选择给氧方式（鼻导管或面罩吸氧）、和吸氧浓度（轻度缺氧为1～2L/min、中度缺氧为2～4L/min、重度缺氧为4～6L/min）、。

3、指标测量

有脉搏短绌和心房纤颤者应两人同时测量心率和脉搏1min；血压高者要监测血压变化，做到四定（定时间、定部位、定血压计、定体位）、。

4、心理护理

了解患者心理状态（焦虑、恐惧）、，做好疾病知识、特检知识的宣教，保持环境安静，减少不良刺激，鼓励其与同种疾病患者进行交流，减轻或消除患者心理负担，做好心理护理。

5、皮肤护理

对限制活动或卧床患者，保持其皮肤清洁干燥，预防压疮。

（四）、康复指导

1、用药指导

（1）、告知患者用药目的、注意事项、药物剂量、服用时间及坚持服药的重要性。

（2）、指导服用抗心律失常药物的患者掌握自测心率的方法。用药期间若出现心悸、呼吸困难、体重突然增加、尿量减少等情况应及时就诊。

2、饮食指导

低盐低脂饮食。每日钠的摄入量不超过2g。进食低脂肪、易消化、多纤维素的食物，每餐不宜过饱，要少食多餐。避免辛辣刺激性食物。

3、功能锻炼

急性心肌梗死无并发症的患者需卧床休息3天，可在床上行肢体活动。根据患者病情适时增加活动量，循序渐进地提高活动耐力。

4、休息与活动

注意休息，在病情许可的情况下可适当活动，鼓励患者尽可能生活自理，并说服患者家属给予理解和支持，教会患者保存体力和减少耗氧的办法。

5、随诊指导

指导患者注意定期复诊，如有不适随时就诊。

二、护理质量标准

（1）、病情观察和用药观察及时准确，记录完整。

（2）、患者能按照医嘱正确用药。

（3）、及时发现并解决患者的心理问题。

（4）、患者掌握休息与活动的方法。

（5）、患者及家属对护理工作满意。

第二节　心力衰竭的护理

一、护理要点

（一）、病情观察

1、观察心功能

心功能分四级：一级为体力活动不受限制（日常活动不出现心悸、呼吸困难、乏力等症状）、；二级为体力活动轻度受限（休息时无症状，一般活动后可出现心衰症状，休息后很快缓解）、；三级为体力活动明显受限（低于平时一般活动即引起心衰症状）、；四级为不能从事任何体力活动（休息时即出现心悸、气短等症状，稍活动后症状明显加重）、。

2、观察呼吸情况

呼吸困难是左心功能不全最早出现的症状，开始多在较重体力活动后出现，休息后缓解，但随着病情的加重呼吸困难越来越重。夜间阵发性呼吸困难是心衰的典型表现，严重时出现端坐呼吸。

3、观察皮肤颜色

注意皮肤有无发绀，监测血气分析和血氧饱和度（正常值在95%以上）、。

4、观察肺部情况

观察有无咳嗽（咳嗽亦是左心功能不全的早期症状，常在夜间发生并伴有呼吸困难，坐位时可咳嗽减轻或消失）、、咳痰（多为白色泡沫痰）、、咯血（心功能不全者病情严重时可出现痰中带血丝或粉红色泡沫痰）、。

5、观察体循环淤血症状

观察有无上腹胀满、食欲不振、恶心、呕吐、浮肿（右心功能不全较晚期出现，常从身体低垂部位开始）、、尿少、颈静脉怒张、肝肿大等症状。

6、肺水肿的观察

咳嗽、咳粉红色泡沫痰、呼吸短促伴鼻扇或晕厥是左心衰最严重的症状。

（二）、落实治疗

遵医嘱正确给药，落实生命体征的监测（监测患者心率、心律、呼吸、血压及心电图的变化）、及各种检查（电解质及BNP）、。

（三）、护理措施

1、用药护理

（1）、使用利尿剂时记录尿量，观察有无低血钾、低血压和少尿等现象。

（2）、应用血管扩张剂时注意监测血压，根据血压变化调整用药速度、浓度及剂量，使收缩压维持在mmHg左右。

（3）、使用β受体阻滞剂（如美托洛尔）、时，应监测心率，心率过低应告知医生调整药物剂量。

（4）、使用洋地黄类药物时要注意消化系统、神经系统的反应及心电图的变化，可及早发现洋地黄中毒表现。若患者漏服地高辛，则再次服药时不要补服，以免剂量增加而至中毒。

2、肺水肿的护理

（1）、立即取坐位或半卧位，两腿下垂，减少静脉回流。

（2）、保持呼吸道通畅，吸氧，以50%酒精湿化氧气，氧流量为6～8L/min。减少回心（3）、安慰患者，鼓励患者树立战胜疾病的信心。

3、休息与卧位护理

（1）、保持室内安静、舒适、整洁、空气流通。

（2）、根据患者的病情及心功能的分级，采取半卧位和端坐位。

（3）、卧床期间加强生活护理，病情好转后逐渐增加活动量。

4、排便的护理

保持大便的通畅，必要时口服缓泻剂。

5、心理护理

（1）、告知患者及家属劳力性呼吸困难的诱因及规律用药在控制病情发展中的作用

（2）、告知患者负性情绪（如焦虑、恐惧）、对心功能的影响，生活中要保持心情舒畅。

（四）、康复指导

1、用药指导

指导患者按时用药，掌握自测心率的方法，注意输液时切勿随意调节速度。

2、饮食指导

给予清淡、易消化、维生素丰富的食物，少吃多餐，限制钠盐量（每日食盐在2g以内）、，患者服用利尿剂期间可适当增加食盐的摄入。

3、功能锻炼

根据心功能分级适当进行活动，心功能一级要限制重体力活动；心功能二级应增加休息，可从事日常活动；心功能三级要限制活动，增加卧床休息时间；心功能四级应绝对卧床休息。病情好转后，逐渐增加活动量，以不出现症状为原则。

4、改善生活方式

控制血压、血糖，调脂，戒烟，戒酒，肥胖者应减肥，不适随诊。

二、护理质量标准

（1）、病情观察及时，记录完整。

（2）、患者能够正确、按时用药。

（3）、患者掌握休息与活动的标准。

（4）、患者能正确记录尿量。

第三节　高血压病的护理

一、护理要点

（一）、病情观察

1、密切监测血压变化

观察有无头晕、头痛、耳鸣、失眠、乏力等症状。

2、恶性高血压的观察

对于病情发展迅速的中、青年高血压患者，如出现舒张压持续不低于mmHg，伴有头痛、视力模糊、眼底出血、视乳头水肿、肾脏损害突出症状时，要密切监测血压变化。

3、高血压危象的观察

血压显著升高，以收缩压升高为主，出现头痛、烦躁、眩晕、心悸、气急、恶心、气促、视力模糊等症状。

4、高血压脑病的观察

表现为血压极度升高的同时伴有严重的头痛、恶心、意识改变症状，要密切监测血压及生命体征的变化。

（二）、落实治疗

遵医嘱行24h动态血压监测。

（三）、护理措施

1、对症护理

血压持续升高时，容易出现血压不稳定，有头痛、眩晕等症状，要做好安全防护，避免患者坠床或跌倒。

2、用药护理

用硝普钠时注意避光及6h必须更换（因其见光易分解成氰化物，容易造成中毒，其症状表现为视力模糊、头晕）、和用药速度（根据患者病情和血压情况调整液体速度）、。

（四）、康复指导

（1）、饮食指导

肥胖者需控制体重，戒烟、限烟，低盐低脂、限制钠盐和热量摄入，限制饮酒。

（2）、劳逸结合，保证充足睡眠。长期坚持科学的饮食、运动、药物治疗，将血压控制在接近正常水平。

（3）、教会患者及家属自测血压，告知患者及家属降压药的相关知识，不能随意增减或停用降压药物。定期门诊复查。

二、护理质量标准

（1）、遵医嘱给药准确、及时。

（2）、患者的生活习惯有所改变。

（3）、患者能正确测量血压。

第四节冠心病的护理

一、护理要点

（一）、病情观察

（1）、观察疼痛的部位、性质、持续时间、诱发因素、缓解方式（休息后或对症用药能否自行缓解）、。

（2）、观察有无血压、心率、心律及面色改变，有无大汗、恶心、呕吐等伴随症状。

（二）、落实治疗

按心血管疾病常规护理执行。

（三）、护理措施

1、心绞痛发作时立即停止活动，卧床休息，协助病人采取舒适体位，解开衣领。

2、心理护理

安慰患者解除患者紧张情绪（如焦虑、恐惧）、，以减少心肌耗氧。

3、对症护理

严重胸痛者遵医嘱给予止痛处理，同时可遵医嘱使用硝酸脂制剂，并观察止痛的效果。憋气或呼吸困难时给予吸氧，急性期4～6L/min吸氧，湿化瓶内加入20%～30%酒精以利消除肺泡内泡沫；慢性期2～3L/min吸氧，并监测血氧饱和度和血气的变化。

4、冠心病介入术护理按心血管介入术常规护理执行。

（四）、康复指导

（1）、饮食指导

进食低盐、低脂、低胆固醇、高纤维素饮食，少食多餐，禁烟酒。

（2）、避免劳累、受凉、刺激、过饱等诱因，保持大便通畅，勿用力大便。

二、护理质量标准

（1）、及时发现患者疼痛及血压、心律、心率的改变等病情变化。

（2）、患者卧位符合病情需要，对症护理措施落实有效。

附1

心血管病介入性诊治

一、护理要点

（一）、病情观察

（1）、密切监测心率、心律、血压的变化，必要时行心电监护，注意有无心律失常。

（2）、观察穿刺部位有无渗血、血肿及血管栓塞等并发症。

（3）、经股动脉穿刺的患者，应观察足背动脉搏动有无减弱或消失，皮温有无异常。

（二）、落实治疗

（1）、配合医生完善血常规、出凝血时间、肝功能、肾功能、X线片、血糖、心电图、超声心动图等检查。

（2）、完善术前准备

①手术野备皮，一般备皮部位为右上肢及会阴部。

②遵医嘱给予术前口服抗凝药（择期手术：波立维75mg，早饭后服一片，连续3天。急诊手术：一次口服波立维mg、阿司匹林mg）、。

（三）、护理措施

（1）、心理护理

向患者及家属介绍介入性诊治的方法和意义、手术的必要性和安全性，消除患者的顾虑和恐惧。

（2）、卧位护理

股动脉穿刺术后平卧24h，术侧肢体制动12h，桡动脉穿刺时术侧肢体应适当限制活动，无需制动。

（4）、股动脉局部伤口沙袋压迫6～8h，桡动脉穿刺处用桡动脉止血带加压止血，4～6h后抽气2mL，以后每间隔2h抽一次气，直至气抽完。若桡动脉穿刺处出现血肿，可用纱布加压包扎，并抬高患肢。随时观察穿刺部位血肿情况。

（5）、常规测量体温每日4次，连续3天。

（四）、康复指导

术前指导患者练习床上排尿、排便。

二、护理质量标准

（1）、病情观察准确，发现异常及时处理。

（2）、患者理解并接受手术。

（3）、无并发症发生。

（4）、患者及家属对护理工作满意。

第五节急性心肌梗死的护理

一、护理要点

（一）、病情观察

1、密切观察急性心肌梗死的发作征象

（1）、心绞痛突然严重发作或原有心绞痛程度加重、发作频繁、时间延长或服用硝酸甘油后不缓解。

（2）、心前区疼痛伴恶心、呕吐、大汗、心动过缓。

2、密切监测心率、血压、呼吸和神志的变化。及时发现与识别心律失常的类型，休克早期患者因缺氧表现烦躁、激动，若逐渐转变为表情淡漠、意识模糊、昏迷则表明脑缺氧已加重。

3、观察尿量。每小时尿量少于30mL，表明肾血流灌注不足。

（二）、落实治疗

（1）、在发病早期用鼻导管持续给氧24～48h，氧流量为2～4L/min，减轻气短、疼痛或焦虑症状。

（2）、迅速建立静脉通道，保持通畅，需要急诊行PCI术的病人，遵医嘱立即行术前准备；若无溶栓禁忌需要溶栓的病人，遵医嘱行溶栓疗法。

（三）、护理措施

1、休息护理

急性发作时需绝对卧床休息1～3天，限制探视，减少干扰。

2、对症护理

疼痛发作时，遵医嘱给予镇痛药，同时注意观察患者胸痛的性质、程度、部位、发作频率、持续时间及对镇痛药的反应。

3、用药护理

应用硝酸甘油时注意血压变化，并严格控制输液滴数；应用利多卡因时注意监测心率、心律的变化；应用吗啡时注意生命体征的变化，特别是呼吸的改变（慢性阻塞性肺疾病的患者禁止用吗啡，因其可以抑制呼吸）、。

4、排便护理

保持大便通畅，有便秘者可给予缓泻剂，切忌用力大便。

5、PTCA及支架植入术的护理见本章附1。

6、心理护理

了解患者心理状态（焦虑、恐惧）、，做好疾病知识、特检知识宣教，保持环境安静，减少不良刺激。护士耐心与患者做好沟通，以减轻或消除患者心理负担，使其积极配合治疗。

（四）、康复指导

指导进食清淡、低脂、易消化的饮食，避免过饱、过热及辛辣食物。

二、护理质量标准

（1）、病情观察准确，处理及时。

（2）、对症护理措施落实有效。

附2

急性心肌梗死溶栓治疗

一、护理要点

（一）、病情观察

1、溶栓治疗过程中的观察

（1）、注意心率、心律的变化，观察有无再灌注心律失常（为冠脉再通的间接征象之一，表现为胸痛明显缓解后出现短暂的加速性自主心律）、。

（2）、观察有无过敏反应（如发热、荨麻疹、皮肤潮红、关节痛及脉管炎等）、。

2、溶栓治疗后的观察

（1）、注意有无出血（如牙龈出血、鼻出血、痰中带血、肉眼血尿、呕吐咖啡样液、黑便）、倾向。

（2）、监测血压及有无再灌注心律失常。

（3）、观察疼痛缓解的程度。

（二）、落实治疗

1、溶栓治疗前，尽快建立2条静脉通道（留置套管针）、，完成溶栓前的各项检查及有关化验（心肌酶、出凝血时间、血常规等）、。

2、溶栓开始后10min测血压1次，血压稳定后可延长监测时间。

3、给药后1、2、4、8、12、18、24h各记录18导联心电图1次，遵医嘱进行酶学、凝血时间的检测。

（三）、护理措施

出血是溶栓治疗最主要的并发症。注意观察有无皮肤破损，有无黏膜、消化道、泌尿道、呼吸道及颅内出血征象，若发生出血应立即停药，遵医嘱给予止血药或输血治疗。

（四）、康复指导

按急性心肌梗死疾病护理执行。

二、护理质量标准

（1）、用药及时、正确。

（2）、能及时发现出血征象，处理及时。

第六节主动脉夹层的护理

一、护理要点

（一）、病情观察

（1）、疼痛的观察

疼痛可为突然发作的搏动样、撕裂样剧痛，或伴有大汗、恶心、呕吐、晕厥、烦躁不安等症状，注意是否有疼痛性休克的发生。

（2）、密切观察血压、心率、心律的变化。

（3）、周围动脉搏动的观察

密切观察双下肢足背动脉的搏动（如果夹层动脉分离至腹主动脉，则会影响足背动脉血流）、。

（二）、落实治疗

遵医嘱给予硝普钠微量泵持续静脉泵入，控制收缩压为~mmHg；同时给予β受体阻滞剂（如美托洛尔）、,减慢心率,心率控制在60~70次/分。

（三）、护理措施

1、对症护理

（1）、胸背部疼痛

出现疼痛应及时告知医师，遵医嘱给予止痛剂或冬眠治疗，以避免患者因疼痛、烦躁而导致病情变化，必要时吸氧。

（2）、发热给予物理降温，保持皮肤清洁干燥。

（3）、若血压先升后降、脉搏加快，提示破裂，应立即报告医师进行处理。

2、用药护理

使用硝普钠时，注意避光，24h更换1次。

3、休息护理

急性发作或病情危重的患者，要严格控制活动量，绝对卧床休息，禁止用力，防止发生意外。必要时留置尿管。

4、安全防护

生活上给予关心照顾，避免因体位不当、剧烈活动而导致瘤体破裂。

（四）、康复指导

（1）、休息及活动指导

预防感冒，避免突然用力、剧烈咳嗽、打喷嚏等，注意休息，适度活动。

（2）、饮食指导

戒烟酒，进食营养丰富、高蛋白、高维生素、低盐的饮食；少食多餐，不宜过饱。

（3）、教会患者自测血压，按医嘱服药，不适随诊。

二、护理质量标准

（1）、病情观察准确，处理及时。

（2）、专科护理措施落实有效。

（3）、患者生活习惯改变，大便通畅。

附3

主动脉夹层腔内隔绝术

一、护理要点

（一）、病情观察

（1）、密切观察患者心率、心律及意识（清醒、嗜睡）、的变化，注意测量四肢血压；观察左上肢脉搏、血压，并与右侧对比，观察上肢、下肢血运和末梢循环情况。

（2）、观察是否有胸背部疼痛和切口有无出血、渗血。

（二）、落实治疗

手术部位备皮（多为双侧腹股沟区及左上肢）、，进行药物过敏试验。

（三）、护理措施

常规测量体温每日4次，连续3天。遵医嘱应用抗生素以预防感染。

（四）、康复指导

（1）、向患者讲解介入治疗的手术方法及注意事项，做好健康宣教。

（2）、饮食指导

进食营养丰富、高蛋白、高维生素、低盐的饮食；少食多餐，不宜过饱。保持大便通畅。

二、护理质量标准

（1）、病情观察及时。

（2）、患者能积极配合手术治疗。

（3）、患者掌握饮食原则及要求。

来源：ICU护理之家

转载请注明：http://www.foxkv.com/wadwh/12383.html