肾血管性高血压的诊断与治疗

肾血管性高血压是指由肾动脉狭窄造成的肾脏血流减少而导致的血压升高。肾动脉狭窄包含两重意义：单侧或双侧肾动脉及其分支狭窄直径减少50%，和/或狭窄两端峰值压差20mmHg。肾动脉狭窄后低灌注激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统是造成血压升高的可能机制。

作者：邹玉宝

中国医学科医院

编辑：Zoe

来源：医学界心血管频道

流行病学、病因和预后

　　肾血管性高血压的患病率约占高血压人群的1%~5%，而在继发性高血压人群可达20%，因此是最为常见的继发性高血压。65岁高血压群体中6%~7%合并肾动脉狭窄，而在冠心病或者弥漫动脉硬化患者中30%~50%合并肾动脉狭窄。

　　肾动脉狭窄病因构成有动脉粥样硬化、纤维肌性结构发育不良(FMD)、肾动脉炎、肾血管硬化、肾动脉血栓、肾动脉夹层、肾动脉创伤、神经纤维瘤病、血栓闭塞性脉管炎、硬皮病、外源性压迫等，其中动脉粥样硬化(75%~90%)、为最常见的导致肾动脉狭窄的病因，其次为大动脉炎、FMD，其他罕见。

　　动脉粥样硬化性肾动脉狭窄程度以每年7%~14%加重，狭窄程度75%的患者5年闭塞率高达40%的，注意血清肌酐水平的改变为非解剖学进展的敏感指征。肾动脉狭窄导致晚期肾病的患者预后极差，即使是未发展至晚期肾病的患者2年死亡率也达10%以，死因中80%的死于心血管事件。因此需引起临床医生的高度重视。

诊断线索

　　当患者有以下一项或者多项临床特点时需要高度警惕肾血管性高血压：①高血压发病年龄低于30岁或者超过55岁；②合并低钾的高血压；③腹部血管杂音；④急进性高血压，既往血压可控制，突然恶化、血压难以控制；⑤顽固性高血压；⑥恶性高血压，患者病情难以解释的突然加重或者出现一过性肺水肿；⑦难以解释肾萎缩或肾功能不全；⑧给予ACEI/ARB后容易出现血肌酐的明显升高；⑨伴有全身动脉明显硬化者。

诊断方法

　　肾动脉超声：是普遍的一线筛查，可评估狭窄程度、部位，可测量收缩期峰值流速（PSV）、阻力指数（RI）。优点是无创、安全、方便，但易受，呼吸、肥胖、肠道气体、狭窄程度和仪器品质、操作者经验等诸多因素的影响。PSVcm/s提示狭窄60%,则75%，灵敏性71-98%、特异性62-98%。

　　肾动脉断层成像（CTA）：敏感性、特异性90%，对肾动脉和副肾动脉显示清楚，重建图像立体显示，结果容易判读，组内和组间的差异小，已经在临床广泛应用。但eGFR60ml/min时注意造影剂肾病，严重甲亢和对碘对比剂过敏的患者禁用

　　核磁共振血管成像（MRA）：利用钆造影剂增强，敏感性、特异性同CTA，植入起搏器、体内大支架的患者需要注意。并注意肾源性系统性纤维化风险，透析患者患病率1-6%，eGFR30ml/min的慢性肾病患者相对禁忌。

　　数字减影血管造影（DSA）：是肾动脉狭窄的“金标准”诊断方法，缺点是有创，因此该方法尤其适合于计划行肾动脉介入治疗的患者。

　　分侧肾静脉肾素活性测定（RVRR）：患侧:健侧1.5、健侧:下腔静脉远端1.3提示肾动脉狭窄，同时可预测介入或者外科治疗成功率。但肾素测定影响因素多、假阴性率高（50%）。

　　卡托普利试验肾显像：该方法敏感性62-99%、特异性91-98%，结果阳性标准：①肾脏体积缩小；②20min清除率下降10%;③峰值比下降10%;④峰值时间延长2min;⑤肾血流灌注时间延长，符合其中三项为阳性。

　　上述方法中前四种在临床使用广泛，而分侧肾静脉肾素活性测定（RVRR）、卡托普利试验肾显像临床使用较少，虽然年ESC把其证据级别列为IIIB，但在明确肾动脉狭窄的功能意义和指导介入治疗方面仍有优势。

最常见的三种病因的鉴别诊断

　　动脉粥样硬化：多见于年龄大（超过55岁）、合并心血管病危险因素多的患者，肾动脉狭窄以近段多见，可以合并其他部位的动脉粥样硬化性改变，肾动脉介入治疗时球囊扩张较为容易恢复有效的血管内径。

　　大动脉炎累及肾动脉：好发于年轻患者（≤40岁）、合并心血管病危险因素少，肾动脉狭窄以开口部位多见，可累及主动脉及其主要分支的开口部位，肾动脉介入治疗时球囊扩张较难恢复有效血管内径，往往需要多次使用不同大小的球囊扩张，甚至使用切割球囊。

　　纤维肌性发育不良(FMD)：好发于年轻患者，合并心血管病危险因素少，多累及肾动脉主干的中远段或者分支动脉，典型的影像学表现为肾动脉或肾内动脉的中远段呈串珠样改变，也有患者表现为瘤样扩张，介入治疗时对于球囊扩张的反应多界与动脉粥样硬化和大动脉炎之间。

治疗

　　不同的病因给予不同治疗：

　　（1）动脉粥样硬化所致的肾动脉狭窄患者，加强药物治疗基础上可予肾动脉介入治疗，介入治疗以支架植入为主；

　　（2）大动脉炎累及肾动脉的患者，激素治疗是核心，对于病情不活动且稳定2月以上的患者，予介入治疗，以球囊扩张为主，尽量不使用支架植入，除非合并肾动脉夹层或者难以恢复有效血流；

　　（3）肾动脉FMD：建议介入治疗，以球囊扩张为主，尽量不植入支架。FMD、大动脉炎累及肾动脉等非动脉粥样硬化所致的肾动脉狭窄，建议尽早、积极介入治疗（高血压、肾动脉狭窄超过50%），而动脉粥样硬化所致的肾动脉狭窄患者介入治疗争议颇多，建议严格按以下指征行介入治疗。

　　肾动脉狭窄介入治疗指征：血管直径狭窄≥70％，跨狭窄收缩压差20mmHg时有血运重建指征，尤其是双侧或单功能肾肾动脉血管直径狭窄≥70％为强指征。需伴有以下1项以上的临床情况:

①高血压III级；

②突发或进行性的肾功能恶化，无法用其它原因解释;

③短期内患侧肾脏出现萎缩；

④使用降压药，尤其是应用ACEI或ARB类药物后肾功能出现恶化；

⑤伴不稳定心绞痛;

⑥反复发作的急性肺水肿与左室收缩功能不匹配。

　　介入治疗禁忌征：

①患侧肾脏已明显萎缩，长径7.0cm和（或）肾内段动脉阻力指数0.8;

②患者已有明确的对比剂过敏史或胆固醇栓塞病史;

③伴随严重疾病，预期寿命有限或无法耐受经皮介入治疗;

④病变肾动脉的解剖结构不适合经皮介入治疗；

⑤病变肾动脉的解剖结构虽然适合经皮介入治疗，但支架置入后可能会严重影响其他重要的后续治疗者。

　　对于肾动脉狭窄需要血运重建的患者，如果肾动脉解剖学特征不适合行血管介入治疗、或者介入治疗失败或产生严重并发症者，可予外科手术治疗，包括：

　　动脉重建手术：自体或人工血管旁路移植、肾动脉直接再植、肾动脉内膜剥脱、肾自体移植；

　　肾切除手术：病变肾脏已无功能或几乎没有功能，但由此引起的高血压却难以控制的患者。肾切除的前提条件是对侧肾脏正常或可以成功重建并维持功能。

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